Cicli e ritmi
Schemi ricorrenti nel tempo, dal ritmo sonno-veglia al ciclo dell'umore.
Molti dei processi che si svolgono in noi sembrano seguire dei ritmi. Il ritmo sonno-veglia di ventiquattro ore è probabilmente il più noto, ma ce ne sono altri: ritmi ultradiani di circa un'ora e mezza, e ritmi settimanali, mensili e stagionali. Su ciascuna di queste scale temporali qualcosa sembra ritornare.
La scienza che si occupa di questi ritmi si chiama cronobiologia. Per la psichiatria questo campo è rilevante da tempo: i disturbi dell'umore seguono spesso un ritmo, e un ciclo sonno-veglia alterato è tra i correlati più robusti dei disturbi depressivi e bipolari. Solo con la diffusione delle misurazioni longitudinali intensive (ESM, EMA) riusciamo però a mettere bene a fuoco anche i ritmi del funzionamento quotidiano.
Che cosa vediamo quando misuriamo ogni giorno
Quando chiediamo a un paziente di compilare per alcune settimane un breve questionario due volte al giorno, non di rado emerge una struttura sorprendente. L'umore ha un andamento giornaliero caratteristico di ogni persona. I contatti sociali si concentrano in certi giorni. Il sonno segue un ritmo settimanale legato al lavoro e al fine settimana. I disturbi non oscillano a caso, ma seguono una propria dinamica.
A volte questa dinamica è serrata, come in un disturbo di panico che si riacutizza ogni martedì sera o in una depressione che peggiora a gennaio. A volte è più lasca, come in un andamento generale di energia che cala con il procedere della settimana. Ma raramente è del tutto assente.
Cicli che si guidano a vicenda
Molti ritmi di una persona sono accoppiati tra loro: sonno e umore, ritmo alimentare e metabolismo, ritmo ormonale e mestruazioni, ritmo sociale e senso di significato. Tutti questi ritmi sono inoltre influenzati dall'esterno, dal ritmo del lavoro e della scuola, dell'anno e del tempo atmosferico.
Ciò sembra rendere i disturbi psichiatrici, in un certo senso, ecologici. Una persona con una regolazione dell'umore vulnerabile dipende da un intero insieme di ritmi che la sostengono. Se un ritmo si altera, per esempio per un turno di notte, la fine di una relazione o il cambio di stagione, altri ritmi possono seguirlo.
"La domanda non è se una paziente sia depressa, ma in quale ritmo si muova la sua depressione." (liberamente da Wichers et al.)
Implicazioni per il trattamento
Chi prende sul serio i ritmi forse tratta in modo un po' diverso. L'igiene del sonno diventa allora non un elemento conclusivo, ma un fondamento. La terapia dei ritmi sociali di Frank per il disturbo bipolare si basa proprio su questa idea: stabilizzare i ritmi significa stabilizzare anche il sistema. Un buon trattamento può aiutare la paziente a vedere quali ritmi la sostengono e quali la fanno uscire dall'equilibrio.
I clinici che lavorano con ESM o EMA ottengono spesso un quadro diverso da quello che offre un singolo colloquio. La domanda si sposta allora da "come va?" a "come è andata nelle ultime due settimane, in quali momenti e in quali ritmi?"
Una nota di cautela
Vedere un ritmo è più semplice che spiegarlo. Ciò che sembra uno schema settimanale può essere un artefatto dei momenti in cui qualcuno compila il questionario. Ciò che sembra un effetto stagionale può coincidere con altri fattori, come gli impegni dell'inverno o i periodi di vacanza. Per riconoscere ritmi autentici serve più di un grafico: dobbiamo sapere quali schemi possono già essere spiegati dal disegno stesso della misurazione.
L'invito che proviene da questa prospettiva resta tuttavia valido: ci sembra che valga la pena guardare a un paziente come a qualcuno che si muove nel tempo, e non soltanto come a qualcuno che si trova in un certo stato.