Van techniek-based naar process-based
Over wat er in het werk kan veranderen wanneer we denken in werkzame processen in plaats van in protocollen.
In de manier waarop we naar psychotherapie kijken, lijkt een geleidelijke verschuiving gaande. Decennialang hebben we technieken gebundeld in protocollen, die we bij specifieke stoornissen toepasten: CGT bij depressie, EMDR bij PTSS, schematherapie bij persoonlijkheidsproblematiek. Dat is een overzichtelijk systeem, en het heeft veel goeds opgeleverd.
Tegelijk werd duidelijk dat het systeem niet helemaal sluitend is. Veel protocollen werken ongeveer even goed bij verschillende stoornissen, veel patiënten verbeteren ook met de "verkeerde" therapie, en binnen één protocol verschilt vaak sterk wat voor wie werkt. De koppeling tussen protocol en stoornis bleek minder stevig dan gedacht.
Wat blijft er over als we verder kijken dan het protocol?
Steeds vaker wordt de vraag gesteld, onder anderen door Steven Hayes en Stefan Hofmann, welke werkzame processen er in al die verschillende therapieën aan het werk zijn. En of we onze interventies op die processen kunnen richten, in plaats van op de technieken waarin ze verpakt zitten.
De lijst van zulke processen is nog in ontwikkeling, maar tussen onderzoekers is inmiddels een redelijke mate van overeenstemming. Genoemd worden onder meer aandachtregulatie, cognitieve flexibiliteit, acceptatie en defusie, waardenverheldering, gedragsactivatie, sociale herverbinding, lichaamsbewustzijn, emotieregulatie, mentaliseren, zelfcompassie en betekenisgeving.
Wat opvalt, is dat deze processen niet stoornis-specifiek zijn. Ze lijken een rol te spelen bij depressie, angst, persoonlijkheidsproblematiek en trauma, niet steeds in dezelfde mate of combinatie, maar wel als werkzaam bestanddeel achter heel verschillende protocollen.
"Wie werkt met complexe systemen, heeft trial-and-error, creativiteit en responsiviteit nodig. Niet als zwakte, maar als gepast antwoord op een systeem dat zich niet laat dichttimmeren."
Wat zou er kunnen veranderen?
Stel dat we in de opleiding niet langer vooral zouden leren welk protocol bij welke stoornis hoort, maar welke processen werkzaam zijn en hoe je die kunt ondersteunen. Dat zou de psychotherapeut van de toekomst op een andere manier vormen.
In plaats van een protocol uit te voeren, leert zij dan bij elke patiënt na te gaan welke werkzame processen onvoldoende benut worden. Bij de een is dat aandachtregulatie (zij zit vast in piekeren), bij de ander waardenverheldering (hij weet niet meer waar hij naartoe wil), bij een derde gedragsactivatie (zij is vrijwel stilgevallen).
De interventies komen vervolgens uit een breder repertoire: soms klassieke CGT, soms ACT, mindfulness, motiverende gespreksvoering of EMDR, en soms een gesprek over wat haar leven inhoud zou kunnen geven. Het instrument volgt dan het werkzame proces, en niet andersom.
Drie veranderingen in de spreekkamer
Ten eerste: meer luisteren, langer kijken. Bij procesgericht werken is niet direct duidelijk welke processen onvoldoende benut worden. Het luisteren staat daarom eerst centraal, niet om een anamnese af te ronden, maar om te zien wat hier nodig is. Het kan twee, drie of vier sessies duren voordat het beeld helder is. Die tijd is naar ons idee geen verlies, maar onderdeel van het werk.
Ten tweede: meer dialoog, minder uitvoering. Een aankondiging als "vandaag gaan we cognitieve herstructurering doen" past goed in een protocol, maar minder in een procesgerichte behandeling. Daar denkt de patiënt mee: welke processen helpen haar, en welke interventies passen bij wat zij wil bereiken? De behandeling wordt zo meer een gezamenlijk onderzoek dan het leveren van een dienst.
Ten derde: meer aandacht voor timing. Bij welke werkzame processen je het beste kunt aansluiten, hangt af van waar de patiënt nu staat. Iemand die haar trauma net heeft kunnen erkennen, heeft ander werk nodig dan iemand die er al drie jaar mee in behandeling is. En iemand die mogelijk dicht bij een kanteling zit (waar vroege waarschuwingssignalen op kunnen wijzen), vraagt om andere aandacht dan iemand die op stabiele grond staat.
Wat procesgericht werken niet is
Procesgericht werken is geen eclecticisme in de zin van "we doen wat goed aanvoelt". Het steunt op een groeiende empirische basis over werkzame processen in psychotherapie, en het vraagt om systematisch nadenken over welke processen waar en waarom werken.
Het is ook geen afwijzing van protocollen. Veel protocollen zijn juist zorgvuldige combinaties van werkzame processen, voor een specifieke groep patiënten in een specifieke fase. Als een protocol bij deze patiënt past, is er alle reden het te gebruiken. Het wordt pas lastig wanneer we het toepassen omdat het bij de stoornis hoort, terwijl bij deze patiënt andere processen onvoldoende benut worden.
Evenmin betekent het dat structuur overbodig wordt. Therapie heeft structuur nodig, voor de patiënt en voor de behandelaar. Alleen komt die structuur dan voort uit het werkzame proces, en minder uit een vaste reeks sessies.
Om te beginnen
Voor wie hier nieuwsgierig naar is, zien wij drie mogelijke eerste stappen.
Een: een toegankelijke ingang is Process-based CBT (2018) van Hayes en Hofmann, of het kortere Beyond the DSM (2020).
Twee: het kan helpen te beginnen met één patiënt bij wie het bestaande protocol weinig oplevert, en na elke sessie na te gaan welke werkzame processen er zijn ondersteund en welke zijn blijven liggen.
Drie: het werkt prettig om dit samen met collega's te doen. Procesgericht werken vraagt meer eigen denkwerk dan werken volgens een protocol. Een intervisiegroep waarin casuïstiek vanuit dit kader wordt besproken, is voor veel mensen een goede manier om erin te groeien. (Op dit platform bestaan daarom ook groepen; meer daarover onder Activiteiten.)
De stap van techniekgericht naar procesgericht werken is naar ons idee eerder een herijking dan een omwenteling. In zekere zin sluit hij aan bij wat ervaren clinici vaak al deden, maar dan beter onderbouwd, beter overdraagbaar en beter te onderzoeken. Het is misschien een van de meest tastbare manieren waarop het complexiteitsdenken het werk in de spreekkamer kan beïnvloeden.