Dalla tecnica al processo
Su ciò che nel lavoro può cambiare quando pensiamo in termini di processi attivi anziché di protocolli.
Nel modo in cui guardiamo alla psicoterapia sembra essere in atto uno spostamento graduale. Per decenni abbiamo raggruppato le tecniche in protocolli, che applicavamo a disturbi specifici: la CBT per la depressione, l'EMDR per il PTSD, la schema therapy per i disturbi di personalità. È un sistema ordinato, e ha portato molti benefici.
Al tempo stesso è diventato chiaro che il sistema non è del tutto coerente. Molti protocolli funzionano più o meno altrettanto bene per disturbi diversi, molti pazienti migliorano anche con la terapia "sbagliata", e all'interno di uno stesso protocollo ciò che funziona e per chi varia spesso molto. Il legame tra protocollo e disturbo si è rivelato meno solido di quanto si pensasse.
Che cosa resta se guardiamo oltre il protocollo?
Sempre più spesso ci si chiede, tra gli altri con Steven Hayes e Stefan Hofmann, quali processi attivi siano all'opera in tutte queste diverse terapie. E se sia possibile orientare i nostri interventi verso quei processi, anziché verso le tecniche in cui sono racchiusi.
L'elenco di questi processi è ancora in evoluzione, ma tra i ricercatori esiste ormai un ragionevole grado di accordo. Vengono citati, tra gli altri, la regolazione dell'attenzione, la flessibilità cognitiva, l'accettazione e la defusione, la chiarificazione dei valori, l'attivazione comportamentale, la riconnessione sociale, la consapevolezza corporea, la regolazione emotiva, la mentalizzazione, l'autocompassione e la costruzione di significato.
Colpisce che questi processi non siano specifici di un disturbo. Sembrano avere un ruolo nella depressione, nell'ansia, nei disturbi di personalità e nel trauma, non sempre nella stessa misura o combinazione, ma come componente attiva dietro protocolli molto diversi.
"Chi lavora con sistemi complessi ha bisogno di tentativi ed errori, di creatività e di capacità di risposta. Non come debolezza, ma come risposta adeguata a un sistema che non si lascia inchiodare."
Che cosa potrebbe cambiare?
Supponiamo che nella formazione non si imparasse più soprattutto quale protocollo spetti a quale disturbo, ma quali processi siano attivi e come li si possa sostenere. Questo formerebbe in un altro modo lo psicoterapeuta di domani.
Invece di eseguire un protocollo, la terapeuta impara allora a individuare in ogni paziente quali processi attivi siano sottoutilizzati. In una persona si tratta della regolazione dell'attenzione (è intrappolata nella ruminazione), in un'altra della chiarificazione dei valori (non sa più dove vuole andare), in una terza dell'attivazione comportamentale (si è quasi del tutto fermata).
Gli interventi provengono poi da un repertorio più ampio: a volte CBT classica, a volte ACT, mindfulness, colloquio motivazionale o EMDR, e a volte una conversazione su ciò che potrebbe dare contenuto alla sua vita. Lo strumento segue allora il processo attivo, e non il contrario.
Tre cambiamenti nella stanza di terapia
Primo: più ascolto, uno sguardo più lungo. Nel lavoro orientato ai processi non è subito chiaro quali processi siano sottoutilizzati. L'ascolto viene perciò al primo posto, non per completare un'anamnesi, ma per vedere che cosa serve qui. Possono occorrere due, tre o quattro sedute prima che il quadro sia chiaro. Quel tempo, a nostro avviso, non è una perdita, ma parte del lavoro.
Secondo: più dialogo, meno esecuzione. Un annuncio come "oggi facciamo ristrutturazione cognitiva" si adatta bene a un protocollo, ma meno a un trattamento orientato ai processi. Lì la paziente partecipa alla riflessione: quali processi la aiutano, e quali interventi si adattano a ciò che vuole raggiungere? Il trattamento diventa così più un'indagine condivisa che l'erogazione di un servizio.
Terzo: più attenzione al tempismo. I processi attivi a cui conviene agganciarsi dipendono da dove si trova ora la paziente. Chi ha appena potuto riconoscere il proprio trauma ha bisogno di un lavoro diverso rispetto a chi ne è in trattamento già da tre anni. E chi forse si trova vicino a un ribaltamento (a cui possono rimandare i segnali di allerta precoce) richiede un'attenzione diversa rispetto a chi sta su un terreno stabile.
Che cosa non è il lavoro orientato ai processi
Il lavoro orientato ai processi non è eclettismo nel senso di "facciamo ciò che ci sembra giusto". Si fonda su una base empirica crescente riguardo ai processi attivi in psicoterapia, e richiede una riflessione sistematica su quali processi funzionino, dove e perché.
Non è nemmeno un rifiuto dei protocolli. Molti protocolli sono proprio combinazioni accurate di processi attivi, per uno specifico gruppo di pazienti in una specifica fase. Se un protocollo si adatta a questo paziente, ci sono tutte le ragioni per usarlo. Diventa difficile solo quando lo applichiamo perché appartiene al disturbo, mentre in questo paziente sono sottoutilizzati altri processi.
Né significa che la struttura diventi superflua. La terapia ha bisogno di struttura, per il paziente e per il terapeuta. Solo che quella struttura nasce allora dal processo attivo, e meno da una sequenza fissa di sedute.
Per cominciare
Per chi è curioso, vediamo tre possibili primi passi.
Uno: un punto d'ingresso accessibile è Process-based CBT (2018) di Hayes e Hofmann, oppure il più breve Beyond the DSM (2020).
Due: può essere utile cominciare con un paziente per il quale il protocollo esistente porta poco, e dopo ogni seduta verificare quali processi attivi siano stati sostenuti e quali siano rimasti in disparte.
Tre: è piacevole farlo insieme a colleghi. Il lavoro orientato ai processi richiede più riflessione autonoma del lavoro secondo un protocollo. Un gruppo di intervisione in cui si discutono i casi a partire da questo quadro è per molte persone un buon modo per crescervi. (Per questo esistono anche gruppi su questa piattaforma; ne trovate di più alla voce Attività.)
Il passaggio dal lavoro orientato alle tecniche a quello orientato ai processi è, a nostro avviso, più una ricalibrazione che un rovesciamento. In un certo senso si ricollega a ciò che i clinici esperti spesso facevano già, ma meglio fondato, più trasmissibile e più facile da studiare. È forse uno dei modi più tangibili in cui il pensiero della complessità può influenzare il lavoro nella stanza di terapia.