De ondiepe-meren-analogie
Wat de meren van Scheffer ons kunnen leren over depressie, en over de grenzen van het denken in oorzaken.
Een van de meest verhelderende analogieën uit het werk van Marten Scheffer gaat over de ondiepe meren in Nederland. Veel van die meren zijn troebel, vervuild en arm aan planten en dieren. Maar dat hoeft niet zo te zijn: hetzelfde meer kan ook helder zijn, met een gevarieerde visstand, waterplanten en zicht tot op de bodem. Wat bepaalt in welke toestand een meer verkeert? En, voor de praktijk belangrijker: hoe krijg je een troebel meer weer helder?
Voor de hand ligt de redenering dat de hoeveelheid fosfor die in het meer terechtkomt de doorslag geeft. Veel fosfor, uit landbouw en afvalwater, leidt tot algenbloei, die het ecosysteem verstoort en het water troebel maakt. Verlaag de fosforbelasting, zo luidt de gedachte, en het meer wordt vanzelf weer helder.
Toen dit enkele decennia geleden op verschillende plaatsen in Europa en daarbuiten serieus werd geprobeerd, bleek het niet te werken. De fosforbelasting werd teruggebracht tot ruim onder het niveau waarbij de meren vroeger nog helder waren, en toch keerde de helderheid niet terug.
Hysterese: heen en terug niet hetzelfde
Ecologen ontdekten dat zo'n meer zich gedraagt als een complex systeem met twee stabiele toestanden, helder en troebel, en met een hysterese-effect tussen die toestanden. Het omslagpunt van helder naar troebel ligt bij een veel hogere fosforbelasting dan het punt waarop het meer weer terugkantelt. Dat terugkeerpunt kan zelfs zo laag liggen dat het in een verstedelijkt landschap feitelijk niet meer haalbaar is.
Het denken in lineaire dosis-responsrelaties (meer fosfor, troebeler water; minder fosfor, helderder water) schiet hier tekort. Het meer is geen lineair systeem, maar een complex systeem met twee attractoren. Is het eenmaal in de troebele attractor beland, dan is er meer nodig dan het wegnemen van de oorzaak om eruit te komen.
"Het dogma dat de oorzaak van het probleem de sleutel tot de oplossing is, geldt niet noodzakelijk voor complexe systemen." (Han van der Maas, naar Marten Scheffer)
Wat wel werkte: vis vangen
De doorbraak kwam in de jaren tachtig, toen ecologen een ingrijpende maatregel namen: ze vingen in de winter met netten vrijwel alle vis weg. Op het eerste gezicht lijkt dat weinig logisch, want wat heeft vis met fosfor te maken? Toch werkte het. In het voorjaar ontstond een nieuw evenwicht, met andere vissoorten, waterplanten en helder water, en die heldere toestand bleek vaak stabiel, soms vele jaren lang.
De oorzaak, fosfor, bleek dus niet de sleutel tot de oplossing. Die lag in een ingreep op een heel andere variabele, op een ander niveau van het systeem, die het meer voldoende uit zijn evenwicht bracht om naar de andere attractor te kantelen.
Van meren naar depressie
Han van der Maas trekt deze parallel in zijn boek expliciet door naar depressie. Ook een depressie heeft veel weg van een troebel meer. Er lijken twee stabiele toestanden te zijn, gezond en depressief. De omslag kan plotseling komen, vaak na een stressor die de spreekwoordelijke druppel is. En daarna volgt een opvallend hardnekkig verschijnsel: de stressor verdwijnt, het leven wordt beter, en toch blijft de depressie. De weg terug loopt niet langs dezelfde route als de weg erheen.
Dat het wegnemen van de oorspronkelijke stressor niet vanzelf tot herstel leidt, hoeft dan ook niet te wijzen op een mislukte behandeling. Het past bij de eigenschappen van complexe systemen met hysterese. Het kan daarom zinvol zijn om verder te kijken dan de oorzaak en te zoeken naar de "vis" die we kunnen vangen om de attractor te doorbreken.
Wat is de "vis" in depressie?
Op die vraag bestaat voor zover wij weten nog geen eenduidig antwoord. De gedachte zelf is wel bruikbaar: welke interventies, die op het eerste gezicht weinig met de oorspronkelijke oorzaak van een depressie te maken hebben, kunnen het systeem toch voldoende in beweging brengen om een kanteling mogelijk te maken?
Enkele kandidaten, met een wisselende sterkte van bewijs:
- Gedragsactivatie: niet wachten tot iemand zich beter voelt om dingen te gaan doen, maar dingen doen om zich beter te kunnen gaan voelen. Een interventie op gedrag, niet op de "oorzaak".
- Slaapherstel: vaak een vroeg en merkbaar kantelmoment, ook wanneer de oorspronkelijke stressor er niets mee te maken had.
- Sociale herverbinding: niet zozeer als "behandeling" van de depressie, maar als verandering van de context waarin de depressie zich handhaaft.
- Sport: opvallend werkzaam, met effecten die tot op neurofysiologisch niveau lijken te reiken.
- Een duidelijk andere omgeving: een opname, een retraite, een verblijf in het buitenland. Soms lijkt juist een onderbreking van de routine te zijn wat het systeem nodig heeft.
Geen van deze ingangen biedt garanties. Toch lijkt het ons een vruchtbaardere denkrichting dan telkens opnieuw proberen "de oorzaak" weg te nemen. Voor patiënten die jarenlang te horen krijgen dat het goed komt zodra ze aan hun trauma werken, terwijl het trauma niet wijkt en de depressie blijft, kan deze manier van kijken een opluchting zijn. Dat het lineaire model in hun situatie tekortschiet, ligt niet aan hen; het systeem werkt anders.
Inspiratie voor de spreekkamer
De analogie van de ondiepe meren nodigt uit om anders te kijken naar een patiënt die vastzit. In de eerste plaats tot enige terughoudendheid tegenover de vanzelfsprekende gedachte dat oorzaak en oplossing elkaars spiegelbeeld zijn. Soms is dat zo, soms helemaal niet. Het is een hypothese, geen gegeven.
Daarnaast tot creativiteit in het kiezen van interventies. Welke "vis" zou hier weggevangen kunnen worden? Welke variabelen in dit leven zijn misschien niet "de oorzaak" geweest, maar zouden het systeem wel in beweging kunnen brengen, of het kunnen helpen zich opnieuw te organiseren?
En ten slotte tot geduld met patiënten die al jaren in hun "troebele" toestand verkeren. Dat hoeft niet te wijzen op onwil of zwakte. Het kan ook gaan om de hardnekkigheid van een attractor, die wacht op het juiste moment, de juiste interventie of een gunstige samenloop van omstandigheden.
De analogie verklaart uiteraard niet alles. Maar wie het beeld eenmaal voor zich ziet, kan veel klinische ervaringen beter plaatsen. Het is een metafoor met een wetenschappelijke onderbouwing, en juist die combinatie maakt haar bruikbaar.