Von technikbasiert zu prozessbasiert
Über das, was sich in der Arbeit verändern kann, wenn wir in wirksamen Prozessen statt in Protokollen denken.
In der Art, wie wir auf Psychotherapie blicken, scheint sich eine allmähliche Verschiebung zu vollziehen. Jahrzehntelang haben wir Techniken in Protokollen gebündelt, die wir bei spezifischen Störungen anwandten: KVT bei Depression, EMDR bei PTBS, Schematherapie bei Persönlichkeitsproblematik. Das ist ein übersichtliches System, und es hat viel Gutes hervorgebracht.
Zugleich wurde deutlich, dass das System nicht ganz schlüssig ist. Viele Protokolle wirken bei verschiedenen Störungen ungefähr gleich gut, viele Patientinnen und Patienten bessern sich auch mit der „falschen“ Therapie, und innerhalb eines Protokolls unterscheidet sich oft stark, was bei wem wirkt. Die Kopplung zwischen Protokoll und Störung erwies sich als weniger fest als gedacht.
Was bleibt, wenn wir über das Protokoll hinausblicken?
Immer häufiger wird, unter anderem von Steven Hayes und Stefan Hofmann, die Frage gestellt, welche wirksamen Prozesse in all diesen verschiedenen Therapien am Werk sind. Und ob wir unsere Interventionen auf diese Prozesse ausrichten können statt auf die Techniken, in die sie verpackt sind.
Die Liste solcher Prozesse ist noch in Entwicklung, doch unter Forschenden besteht inzwischen ein recht hohes Maß an Übereinstimmung. Genannt werden unter anderem Aufmerksamkeitsregulation, kognitive Flexibilität, Akzeptanz und Defusion, Werteklärung, Verhaltensaktivierung, soziale Wiederverbindung, Körperbewusstsein, Emotionsregulation, Mentalisieren, Selbstmitgefühl und Sinnstiftung.
Auffällig ist, dass diese Prozesse nicht störungsspezifisch sind. Sie scheinen bei Depression, Angst, Persönlichkeitsproblematik und Trauma eine Rolle zu spielen, nicht immer im selben Maß oder in derselben Kombination, aber als wirksamer Bestandteil hinter sehr unterschiedlichen Protokollen.
„Wer mit komplexen Systemen arbeitet, braucht Versuch und Irrtum, Kreativität und Responsivität. Nicht als Schwäche, sondern als angemessene Antwort auf ein System, das sich nicht festzurren lässt.“
Was könnte sich verändern?
Angenommen, wir würden in der Ausbildung nicht mehr vor allem lernen, welches Protokoll zu welcher Störung gehört, sondern welche Prozesse wirksam sind und wie man sie unterstützen kann. Das würde die Psychotherapeutin der Zukunft auf eine andere Weise prägen.
Statt ein Protokoll auszuführen, lernt sie dann, bei jeder Patientin und jedem Patienten zu prüfen, welche wirksamen Prozesse zu wenig genutzt werden. Bei der einen ist das Aufmerksamkeitsregulation (sie steckt im Grübeln fest), beim anderen Werteklärung (er weiß nicht mehr, wohin er will), bei einer dritten Verhaltensaktivierung (sie ist nahezu zum Stillstand gekommen).
Die Interventionen stammen anschließend aus einem breiteren Repertoire: manchmal klassische KVT, manchmal ACT, Achtsamkeit, motivierende Gesprächsführung oder EMDR, und manchmal ein Gespräch darüber, was ihrem Leben Inhalt geben könnte. Das Instrument folgt dann dem wirksamen Prozess, und nicht umgekehrt.
Drei Veränderungen im Behandlungszimmer
Erstens: mehr zuhören, länger hinschauen. Beim prozessorientierten Arbeiten ist nicht sofort klar, welche Prozesse zu wenig genutzt werden. Das Zuhören steht daher zunächst im Mittelpunkt, nicht um eine Anamnese abzuschließen, sondern um zu sehen, was hier nötig ist. Es kann zwei, drei oder vier Sitzungen dauern, bis das Bild klar ist. Diese Zeit ist unseres Erachtens kein Verlust, sondern Teil der Arbeit.
Zweitens: mehr Dialog, weniger Ausführung. Eine Ankündigung wie „Heute machen wir kognitive Umstrukturierung“ passt gut in ein Protokoll, aber weniger in eine prozessorientierte Behandlung. Dort denkt die Patientin mit: Welche Prozesse helfen ihr, und welche Interventionen passen zu dem, was sie erreichen möchte? Die Behandlung wird so eher zu einer gemeinsamen Untersuchung als zur Erbringung einer Dienstleistung.
Drittens: mehr Aufmerksamkeit für das Timing. An welche wirksamen Prozesse man am besten anknüpft, hängt davon ab, wo die Patientin gerade steht. Wer das eigene Trauma gerade erst anerkennen konnte, braucht andere Arbeit als jemand, der schon seit drei Jahren deswegen in Behandlung ist. Und wer sich möglicherweise nahe an einem Kippen befindet (worauf Frühwarnsignale hindeuten können), braucht eine andere Aufmerksamkeit als jemand, der auf stabilem Grund steht.
Was prozessorientiertes Arbeiten nicht ist
Prozessorientiertes Arbeiten ist kein Eklektizismus im Sinne von „wir machen, was sich richtig anfühlt“. Es stützt sich auf eine wachsende empirische Grundlage zu wirksamen Prozessen in der Psychotherapie, und es verlangt systematisches Nachdenken darüber, welche Prozesse wo und warum wirken.
Es ist auch keine Ablehnung von Protokollen. Viele Protokolle sind gerade sorgfältige Kombinationen wirksamer Prozesse, für eine bestimmte Gruppe von Patientinnen und Patienten in einer bestimmten Phase. Wenn ein Protokoll zu dieser Patientin passt, gibt es allen Grund, es zu verwenden. Schwierig wird es erst, wenn wir es anwenden, weil es zur Störung gehört, während bei dieser Patientin andere Prozesse zu wenig genutzt werden.
Ebenso wenig bedeutet es, dass Struktur überflüssig wird. Therapie braucht Struktur, für die Patientin und für die Behandelnden. Nur ergibt sich diese Struktur dann aus dem wirksamen Prozess und weniger aus einer festen Abfolge von Sitzungen.
Für den Anfang
Für alle, die neugierig darauf sind, sehen wir drei mögliche erste Schritte.
Eins: Einen zugänglichen Einstieg bietet Process-based CBT (2018) von Hayes und Hofmann oder das kürzere Beyond the DSM (2020).
Zwei: Es kann helfen, mit einer Patientin oder einem Patienten zu beginnen, bei der oder dem das bestehende Protokoll wenig bewirkt, und nach jeder Sitzung zu prüfen, welche wirksamen Prozesse unterstützt wurden und welche liegen geblieben sind.
Drei: Angenehm ist es, dies gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen zu tun. Prozessorientiertes Arbeiten verlangt mehr eigene Denkarbeit als die Arbeit nach einem Protokoll. Eine Intervisionsgruppe, in der Fälle aus diesem Blickwinkel besprochen werden, ist für viele ein guter Weg, hineinzuwachsen. (Auf dieser Plattform gibt es deshalb auch Gruppen; mehr dazu unter Aktivitäten.)
Der Schritt vom technikorientierten zum prozessorientierten Arbeiten ist unseres Erachtens eher eine Neujustierung als ein Umbruch. In gewisser Weise knüpft er an das an, was erfahrene Klinikerinnen und Kliniker oft schon taten, nun aber besser begründet, besser vermittelbar und besser erforschbar. Es ist vielleicht eine der greifbarsten Weisen, in denen das Komplexitätsdenken die Arbeit im Behandlungszimmer beeinflussen kann.