Reflectief of formatief?
Over de vaak onuitgesproken keuze achter een diagnostisch model, en waarom die keuze gevolgen kan hebben voor de behandeling.
Stel dat een patiënt hoog scoort op verschillende symptomen: slaapproblemen, vermoeidheid, somberheid, verlies van interesse en gepieker. Een factoranalyse op de schalen levert een gemeenschappelijke factor op, die we depressie noemen en die de samenhang tussen de symptomen verklaart.
Wat is depressie dan eigenlijk? Op die vraag zijn twee verschillende antwoorden mogelijk, en ze kunnen tot heel verschillende behandelingen leiden.
Antwoord 1: Het reflectieve model
In het reflectieve model is depressie een onderliggende entiteit (een ziekte, een toestand, een dispositie) die de symptomen veroorzaakt. De symptomen zijn dan reflecties of indicatoren van die onderliggende toestand, zoals koorts, hoofdpijn en spierpijn samen de uitdrukking zijn van een griep.
De implicatie voor de behandeling ligt voor de hand: interventies op afzonderlijke symptomen verlichten, maar genezen niet. Een paracetamol bestrijdt de hoofdpijn, niet de griep. Blijvende verbetering zou dan moeten komen van een interventie op de onderliggende oorzaak.
In een schema ziet dat er zo uit: één doos in het midden (depressie), met pijlen naar buiten (slaapproblemen, vermoeidheid, somberheid, enzovoort). Eén gemeenschappelijke oorzaak dus.
Antwoord 2: Het formatieve model
In het formatieve model is depressie geen onderliggende entiteit, maar een index. De symptomen beïnvloeden en versterken elkaar, en wat we depressie noemen is een samenvatting van die constellatie. De factor beschrijft dan de configuratie, maar verklaart geen causale werking.
De implicatie voor de behandeling is hier anders: een interventie op één symptoom kan het hele systeem in beweging brengen. Als symptomen elkaar versterken, kan een verandering in één ervan doorwerken in de rest. Het herstellen van de slaap kan zo een spiraal doorbreken, niet omdat slaap "de oorzaak" was, maar omdat slaap een knooppunt in het netwerk is.
In een schema: geen middelpunt, maar een netwerk van symptomen die met pijlen naar elkaar verwijzen, met daaroverheen een doos die we "depressie" noemen. Die doos is dan eerder een label dan een causale entiteit.
Statistisch niet te onderscheiden
Hier ligt een lastige kwestie. Op basis van correlationele data (een vragenlijst, één meetmoment, een factoranalyse) zijn beide modellen statistisch equivalent: ze passen even goed bij de data. De keuze tussen beide is daarmee in de eerste plaats een theoretische en geen empirische.
"Onderliggende common causes zijn onbevredigend als ze niet kunnen worden geïdentificeerd onafhankelijk van de waargenomen relaties die ze geacht worden te verklaren." (naar Van der Maas et al. (2006))
Deze gedachte staat centraal in het argument van Denny Borsboom tegen het reflectieve model in de psychopathologie. In de geneeskunde werkt het reflectieve model goed omdat we onderliggende entiteiten vaak onafhankelijk van de symptomen kunnen vaststellen. Griep laat zich met een test aantonen, een hartklep is te zien op een echo. De onderliggende oorzaak heeft daar een eigen, aanwijsbaar bestaan.
In de psychiatrie lukt dat zelden. Er is geen depressietest die los van de symptomen werkt, en geen scan die laat zien dat hier een depressie zit. De "onderliggende factor" wordt afgeleid uit precies de symptomen die hij geacht wordt te verklaren. Strikt genomen is dat dan eerder een herbenoeming dan een verklaring.
Wat dit voor de praktijk uitmaakt
Wat verandert er als we het netwerkmodel serieus nemen? Naar ons idee op ten minste vier plaatsen.
In de diagnostiek: we kijken niet alleen naar de ernstscore op een totaalschaal, maar ook naar de configuratie van symptomen. Welke symptomen zijn bij deze patiënt het meest centraal, welke voeden welke andere, en welke zijn opvallend afwezig?
In het caseconceptualisatiegesprek: in plaats van een diagnose tekenen we samen met de patiënt een netwerk. Dat kan een hulpmiddel worden waarmee zij haar eigen patroon herkent en zelf aangrijpingspunten voor verandering ziet.
In de behandeling: het is niet nodig eerst "de oorzaak" te behandelen voordat we iets met de symptomen doen. Werken aan een centraal symptoom (vaak slaap, activatie of sociaal contact) is dan geen tweederangs behandeling, maar een legitieme manier om een netwerk te beïnvloeden. Bewezen effectieve interventies worden daarmee niet overbodig; ze krijgen een andere lezing, als interventies op het netwerk.
In het gesprek met de patiënt: het reflectieve model heeft een lading die het formatieve model minder heeft. Wie zegt "u hebt een depressie", suggereert al snel dat er iets in u mankeert dat behandeling behoeft. Wie zegt "uw slaap, stemming, activiteit en gepieker versterken elkaar en houden elkaar nu in stand", beschrijft hetzelfde in meer technische termen, en mogelijk op een manier die meer ruimte laat. De patiënt is dan niet zelf het probleem, maar zit vast in een patroon dat zichzelf voedt.
Een eerlijke kanttekening
Het formatieve model is niet vanzelf het betere. Voor sommige stoornissen, bijvoorbeeld psychotische stoornissen met duidelijke neurobiologische correlaten, heeft het reflectieve model nog steeds veel te bieden. En ook bij depressie of angst kunnen er delen van het beeld zijn die wel een onderliggende oorzaak hebben, zoals een trauma, een hormonale ontregeling of een sociale situatie die structureel knelt.
Het netwerkdenken is daarom eerder een aanvulling dan een vervanging: een tweede taal naast de eerste. Voor een groot deel van wat we in de GGZ tegenkomen, lijkt het ons de bruikbaarste van de twee.
Voor wie zich erin wil verdiepen, zijn inmiddels goede methodische hulpmiddelen beschikbaar: psychometrische netwerkanalyse (qgraph, mgm, bootnet in R), longitudinale netwerken voor dynamiek binnen personen (bijvoorbeeld mlVAR en graphicalVAR) en Ising-modellen voor binaire symptoomdata. De methodologie heeft zich snel ontwikkeld en loopt in sommige opzichten zelfs iets voor op de theorie.
De keuze tussen reflectief en formatief blijft niet langer onuitgesproken, en dat lijkt ons een goede ontwikkeling. Een keuze die we expliciet maken, kunnen we beter verantwoorden en, waar nodig, herzien.