Bijen, vissen en common factors
Wat een bijenkorf en een vissenschool ons kunnen leren over wat mogelijk werkzaam is in psychotherapie.
In de psychotherapieonderzoeksliteratuur keert een opmerkelijke bevinding steeds terug. Wanneer verschillende behandelmethoden zorgvuldig met elkaar worden vergeleken, zoals cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke therapie, schematherapie en psychodynamische therapie, lijken zij over het geheel genomen ongeveer even goed uit te pakken.
Dit staat bekend als het Dodo bird effect, naar de dodo uit Alice in Wonderland die na een rommelige wedloop besluit: "Everyone has won and all must have prizes." Saul Rosenzweig bracht het beeld in 1936 in verband met psychotherapie, en sindsdien is de bevinding vele malen bevestigd en ook bestreden.
Dat roept een wat ongemakkelijke vraag op: als al die methoden ongeveer even goed lijken te werken, wat is dan precies het werkzame bestanddeel? De specifieke technieken liggen minder voor de hand, omdat die juist van elkaar verschillen. Eerder zou het om iets onderliggends kunnen gaan, iets wat in alle goede therapieën in enige mate aanwezig is.
De zoektocht naar de gemeenschappelijke werkzame factor
Verschillende generaties onderzoekers hebben zich met deze vraag beziggehouden. De huidige, nog voorzichtige consensus luidt, voor zover wij die overzien, ongeveer als volgt. Er lijken enkele elementen te zijn die in vrijwel alle goede therapieën terugkomen:
- de therapeutische relatie: de kwaliteit van de aansluiting tussen patiënt en behandelaar;
- de geloofwaardigheid van het verhaal: of de patiënt in wat er gebeurt een zekere logica kan herkennen;
- de ervaring van vooruitgang en hoop: al vroeg in de behandeling kunnen geloven dat er iets gaat veranderen;
- een zekere mate van structuur: rituelen, herhaling, een vorm waarbinnen de inhoud een plek krijgt;
- kenmerken van de patiënt zelf, zoals motivatie, eigen kracht en sociale context;
- en, zeker niet het minst belangrijk, een behandelaar die gelooft in wat hij of zij doet.
De specifieke technieken, zoals exposure, schemawerk of cognitieve herstructurering, lijken maar een klein deel van de verschillen in uitkomst te verklaren. De genoemde gemeenschappelijke factoren samen verklaren volgens deze literatuur een aanzienlijk groter deel.
Wat een bijenkorf en een school vissen hiermee te maken hebben
Een school vissen of een korf bijen wordt niet aangestuurd door een generaal die instructies geeft; ook de koningin van een bijenvolk doet dat niet. Het gedrag van het geheel lijkt gedragen te worden door vele kleine relaties: lokale signalen, korte aanrakingen, een toon, een richting. Wat het collectief doet, is meer dan de som van de delen en komt voort uit eenvoudige lokale interacties.
Psychotherapie heeft naar ons idee iets van die dynamiek. Wat een behandeling werkzaam maakt, lijkt zelden in één specifieke ingreep te zitten, en eerder in de dichtheid van veel kleine, terugkerende interacties die samen iets dragen. Naast de vraag welke techniek past, is het misschien even belangrijk om te vragen wat de relatie waarin die techniek wordt toegepast voldoende rijk en stevig maakt.
Een bescheiden conclusie
Dit is uitdrukkelijk geen pleidooi om technieken los te laten. Technieken als exposure, gedragsactivatie en mentaliseren geven naar onze ervaring waardevolle structuur. Ze geven de relatie iets om samen aan te werken, een ritme en een richting. Wel lijkt de gedachte dat een betere techniek de oplossing is voor moeizaam verlopende therapieën ons minder houdbaar dan we soms aannemen.
Het kan de moeite waard zijn om meer aandacht te geven aan de relatie, aan de geloofwaardigheid van het verhaal dat we met patiënten delen, aan het vroeg zichtbaar maken van vooruitgang, en aan onze eigen geloofwaardigheid en authenticiteit. Op congresprogramma's krijgen deze onderwerpen niet altijd de meeste ruimte, terwijl ze naar onze indruk vaak een belangrijk deel van het verschil maken.
Een bijenkorf functioneert zonder blauwdruk, op basis van duizenden kleine bewegingen. Wij vermoeden dat het in de spreekkamer niet heel anders gaat.