Plotselinge winst
Over verandering in therapie die vaker met sprongen verloopt dan we geneigd zijn te denken.
In praktijk en onderzoek wordt het al zo'n drie decennia beschreven: patiënten verbeteren niet altijd geleidelijk. Soms maken ze tussen twee sessies door ineens een sprong vooruit, zonder dat we precies kunnen aanwijzen waardoor.
De term is sudden gains: plotselinge, aanzienlijke en duurzame symptoomverbeteringen tussen twee opeenvolgende behandelmomenten. Het artikel waarnaar meestal wordt verwezen, is dat van Tang en DeRubeis uit 1999. Zij omschreven de sprong als groot in absolute zin, groot ten opzichte van het eerdere niveau, en stabiel: de winst verdwijnt niet snel weer. Bij depressie vonden ze zo'n sprong bij een aanzienlijk deel van de patiënten, en wie hem had gemaakt, deed het op de langere termijn beter.
Sindsdien is het verschijnsel herhaaldelijk beschreven, bij depressie, angststoornissen, PTSS, eetstoornissen en OCS. Het lijkt dus geen artefact van één meetmoment of één type behandeling. Naar ons idee verbeteren mensen soms werkelijk met sprongen.
Wat het moeilijk te plaatsen maakt
In de gangbare beelden van therapie verloopt verandering geleidelijk. Een patiënt leert vaardigheden, past ze steeds beter toe, en de klachten nemen langzaam af. Cognitieve schema's verschuiven stap voor stap, de effecten van exposure stapelen zich op. Het is een klassiek dosis-responsmodel: meer therapie, meer effect.
Een deel van de verbetering past niet goed in dat beeld. Ze kan met een sprong verlopen, soms al voordat de centrale interventie uit het protocol aan bod is gekomen, en niet zelden zonder dat patiënt of behandelaar kan aanwijzen welk moment de doorslag gaf.
Wat het laat zien
Verschillende verklaringen worden aangedragen. Sommige onderzoekers wijzen op cognitieve herstructurering die op een specifiek moment kantelt. Anderen op het opbouwen van hoop en vertrouwen vroeg in de behandeling. Weer anderen denken aan zelforganisatie: een systeem dat na een periode van toenemende variabiliteit tot rust komt in een nieuw patroon.
Schiepek en collega's bestuderen het verschijnsel vanuit dat laatste perspectief. Met dagelijkse metingen zien ze voorafgaand aan een sudden gain vaak een periode van verhoogde variabiliteit in stemming, klachten en gedrag, alsof het systeem even onrustig wordt voordat het zich opnieuw ordent.
"Discontinue progressie lijkt eerder de regel dan de uitzondering." (Schiepek et al., vrij vertaald)
Voor de praktijk
Wat betekent dit voor de spreekkamer? Voorzichtig geformuleerd komen wij op drie overwegingen.
De eerste is dat het zinvol kan zijn dit patroon te normaliseren. Ook patiënten verwachten vaak dat vooruitgang geleidelijk verloopt. Gaat het plotseling veel beter, dan vragen ze zich af of het wel echt is en zijn ze bang voor terugval. Blijft vooruitgang uit, dan zien ze dat als teken dat de behandeling niet werkt. Beide reacties lijken ons niet helemaal terecht: verandering met sprongen is naar onze indruk een gangbaar patroon, en ze kan al in de maak zijn terwijl er van buitenaf nog weinig te zien is.
De tweede is dat we, bij een langzaam beloop, niet vanzelfsprekend hoeven aan te nemen dat meer protocol de beste interventie is. Soms heeft een patiënt meer baat bij omstandigheden waarin haar systeem zich opnieuw kan ordenen dan bij extra techniek. Welke omstandigheden dat zijn, verschilt per persoon.
De derde gaat over meten. Een wekelijkse vragenlijst laat de sprong zien, maar mist doorgaans de onrust die eraan voorafgaat. Dagelijkse metingen, of enkele per dag, geven vaak een vollediger beeld.
Bescheidenheid past hier ook
De literatuur over sudden gains is omvangrijk, maar over de onderliggende mechanismen is nog veel onduidelijk. We weten dat het verschijnsel zich voordoet en dat het samenhangt met een betere uitkomst op langere termijn. We hebben enig zicht op signalen die vooraf lijken te gaan aan een verschuiving. Hoe je zo'n sprong betrouwbaar zou kunnen uitlokken, weten we niet.
Misschien is dat ook wat het idee van zelforganisatie ons leert: wat in een ander systeem ontstaat, laat zich niet altijd plannen. Het komt soms, vaak op een moment dat een buitenstaander niet meteen begrijpt, en pas achteraf menen we de samenhang te zien.