Waarom gemiddelden liegen
Over ergodiciteit, idiografisch onderzoek en wat ze kunnen betekenen voor de evidence-based praktijk.
In 2004 publiceerde de Nederlandse methodoloog Peter Molenaar een artikel met een veelzeggende titel: A manifesto on psychology as idiographic science. Zijn punt was eenvoudig en, naar wij menen, verstrekkend. De psychologie bestudeert doorgaans groepen mensen en past de gemiddelden die daaruit volgen toe op de individuele patiënt. Molenaar liet zien dat die werkwijze rust op een aanname waaraan psychologische systemen zelden lijken te voldoen.
Die aanname heet ergodiciteit, een term uit de statistische fysica. Een systeem heet ergodisch wanneer het gedrag dat je over de tijd bij één element waarneemt, hetzelfde patroon vertoont als het gedrag dat je op één moment bij veel elementen waarneemt. Anders gezegd: de gemiddelde patiënt en de patiënt die je over de tijd volgt, vertonen dan dezelfde dynamiek.
Dat zou handig zijn. Een RCT die laat zien dat behandeling X gemiddeld beter werkt dan behandeling Y, zou zich dan rechtstreeks laten vertalen naar het advies voor de individuele patiënt: kies X. Volgens Molenaar is aan die voorwaarde in de psychologie echter zelden voldaan; psychologische systemen zijn in de regel niet ergodisch.
Typen: snel of nauwkeurig
Molenaar gebruikte een eenvoudig voorbeeld dat voor veel lezers overtuigend is gebleken. In groepsstudies hangen typsnelheid en nauwkeurigheid positief samen: wie sneller typt, typt ook nauwkeuriger. Dat ligt voor de hand, want wie goed kan typen, kan zowel snel als precies werken. Volg je daarentegen één persoon over de tijd en meet je sessie na sessie haar snelheid en nauwkeurigheid, dan blijkt de samenhang binnen die persoon vaak negatief: wanneer zij sneller gaat typen, gaat dat ten koste van haar precisie. Het groepsbeeld en het individuele beeld vertellen hier tegengestelde verhalen.
Het voorbeeld staat niet op zichzelf. In verschillende psychologische domeinen waar dit is onderzocht, zoals stemming, gedrag, cognitie en persoonlijkheid, zijn vergelijkbare verschillen gevonden. Groepsstatistieken zeggen daardoor vaak weinig over wat er in één persoon gebeurt.
De aanname dat de psychologische dynamiek van een individu overeenkomt met de dynamiek van het groepsgemiddelde, heet de aanname van ergodiciteit. Voor de meeste psychologische processen is die aanname twijfelachtig.
Wat dit betekent voor de evidence-based praktijk
Hier wordt het wat ongemakkelijk. Een groot deel van onze evidence-based kennis rust op groepsstudies: RCT's, meta-analyses en behandelrichtlijnen die beschrijven wat gemiddeld werkt voor de gemiddelde patiënt. Als die gemiddelden zich niet zonder meer laten vertalen naar het individu, roept dat de vraag op wat die richtlijnen ons precies vertellen.
Het antwoord is genuanceerd. Richtlijnen zijn zeker niet waardeloos, maar ze zeggen iets anders dan we soms aannemen. Een RCT laat zien dat behandeling X in deze populatie gemiddeld beter werkt dan Y. Bij welke patiënt X helpt, bij welke Y en bij welke geen van beide, blijft daarbij open. Zo bezien levert een RCT eerder een hypothese op dan een voorschrift.
Dat onderscheid weegt zwaarder dan het lijkt. Een hypothese vraagt erom getoetst te worden bij deze specifieke patiënt; een voorschrift voelt als een verplichting die los van de patiënt staat. In de eerste opvatting blijft er ruimte om met klinische blik na te gaan of de verwachting bij deze patiënt uitkomt.
De idiografische aanvulling
Niet-ergodiciteit is geen reden om groepsonderzoek af te schaffen. Het ligt eerder voor de hand om het aan te vullen met onderzoek op het niveau waarop we in de kliniek ook handelen: dat van het individu.
Idiografisch onderzoek, met één persoon en veel metingen over de tijd, laat zien hoe een specifieke patiënt functioneert, welke variabelen in zijn of haar systeem met elkaar samenhangen en hoe die samenhang verandert. Het vormt zo de tegenhanger van het groepsonderzoek dat we al kennen.
In de praktijk betekent dit dat herhaalde metingen (ESM, dagboeken, IROC of vragenlijsten die meerdere keren worden afgenomen) meer zijn dan een bijproduct van de behandeling. Vanuit dit perspectief zijn ze methodologisch nodig, omdat pas in zulke tijdreeksen de dynamiek zichtbaar wordt die op deze patiënt van toepassing is.
De technische middelen voor dit soort onderzoek zijn de afgelopen jaren toegankelijker geworden. Met R-pakketten als mlVAR, qgraph en bootnet kunnen netwerken binnen personen worden geschat, en apps voor ESM (PsyMate, Ethica, mEMA) maken het mogelijk om zonder grote investering gegevens te verzamelen. Wat lange tijd voorbehouden was aan onderzoekers, komt zo ook binnen bereik van behandelaars, al vraagt het wel enige scholing.
Wat het in de spreekkamer kan betekenen
De grootste verandering die idiografisch werken meebrengt, is misschien een culturele. We zijn gewend om voor onze patiënten vast te stellen wat er aan de hand is, op basis van diagnoses, van hun verhaal en van onze ervaring. Idiografisch werken nodigt uit om dat samen met hen te onderzoeken. De vragenlijst die een patiënt zes weken lang twee keer per dag invult, is dan geen administratie, maar haar eigen gegevens: een patroon uit haar eigen leven dat zichtbaar wordt.
Veel patiënten lijken dit als een opluchting te ervaren. Het wordt concreet, en er ligt iets op tafel dat hen zelf weergeeft, naast de classificatie van wat ze hebben. Soms komen er verbanden aan het licht die patiënt en behandelaar geen van beiden hadden gezien: een samenhang tussen sociale activiteit en stemming die anders uitpakt dan verwacht, een dag in de week waarop het steeds moeizaam gaat, of een patroon van flikkering vlak voor een terugval.
Een eerlijke vraag
Doet dit afbreuk aan het evidence-based denken? Wij denken van niet, al maakt het ons werk wel lastiger. Het brengt een complexiteit in beeld die we tot nu toe deels buiten beschouwing konden laten. Tegelijk biedt het nieuwe middelen, waarmee interventies gerichter kunnen worden. En het biedt patiënt en behandelaar een vorm van eerlijkheid: wat we weten, weten we vooral over groepen; wat er in deze persoon speelt, weten we pas wanneer we het samen onderzoeken.
Molenaars manifest dateert van 2004. Ruim twintig jaar later lijkt het geleidelijk door te dringen, minder als omwenteling dan als langzame herijking. Dat past eigenlijk wel bij een complex systeem.