Reflektiv oder formativ?
Über die oft unausgesprochene Wahl hinter einem diagnostischen Modell und darüber, warum diese Wahl Folgen für die Behandlung haben kann.
Angenommen, eine Patientin erreicht hohe Werte bei verschiedenen Symptomen: Schlafproblemen, Müdigkeit, gedrückter Stimmung, Interessenverlust und Grübeln. Eine Faktorenanalyse der Skalen ergibt einen gemeinsamen Faktor, den wir Depression nennen und der den Zusammenhang zwischen den Symptomen erklärt.
Was ist Depression dann eigentlich? Auf diese Frage sind zwei verschiedene Antworten möglich, und sie können zu sehr unterschiedlichen Behandlungen führen.
Antwort 1: Das reflektive Modell
Im reflektiven Modell ist Depression eine zugrundeliegende Entität (eine Krankheit, ein Zustand, eine Disposition), die die Symptome verursacht. Die Symptome sind dann Reflexionen oder Indikatoren dieses zugrundeliegenden Zustands, so wie Fieber, Kopfschmerz und Muskelschmerz zusammen Ausdruck einer Grippe sind.
Die Implikation für die Behandlung liegt auf der Hand: Interventionen an einzelnen Symptomen lindern, heilen aber nicht. Ein Paracetamol bekämpft den Kopfschmerz, nicht die Grippe. Dauerhafte Besserung müsste dann von einer Intervention an der zugrundeliegenden Ursache kommen.
Schematisch sieht das so aus: eine Box in der Mitte (Depression), mit Pfeilen nach außen (Schlafprobleme, Müdigkeit, gedrückte Stimmung und so weiter). Also eine gemeinsame Ursache.
Antwort 2: Das formative Modell
Im formativen Modell ist Depression keine zugrundeliegende Entität, sondern ein Index. Die Symptome beeinflussen und verstärken einander, und was wir Depression nennen, ist eine Zusammenfassung dieser Konstellation. Der Faktor beschreibt dann die Konfiguration, erklärt aber keine kausale Wirkung.
Die Implikation für die Behandlung ist hier eine andere: Eine Intervention an einem Symptom kann das ganze System in Bewegung bringen. Wenn Symptome einander verstärken, kann eine Veränderung bei einem von ihnen auf die übrigen durchwirken. Die Wiederherstellung des Schlafs kann so eine Spirale durchbrechen, nicht weil Schlaf „die Ursache“ war, sondern weil Schlaf ein Knotenpunkt im Netzwerk ist.
Schematisch: kein Mittelpunkt, sondern ein Netzwerk von Symptomen, die mit Pfeilen aufeinander verweisen, darüber eine Box, die wir „Depression“ nennen. Diese Box ist dann eher ein Etikett als eine kausale Entität.
Statistisch nicht zu unterscheiden
Hier liegt eine schwierige Frage. Auf der Grundlage korrelationaler Daten (ein Fragebogen, ein Messzeitpunkt, eine Faktorenanalyse) sind beide Modelle statistisch äquivalent: Sie passen gleich gut zu den Daten. Die Wahl zwischen ihnen ist damit in erster Linie eine theoretische und keine empirische.
„Zugrundeliegende common causes sind unbefriedigend, wenn sie nicht unabhängig von den beobachteten Beziehungen identifiziert werden können, die sie erklären sollen.“ (nach Van der Maas et al., 2006)
Dieser Gedanke steht im Zentrum von Denny Borsbooms Argument gegen das reflektive Modell in der Psychopathologie. In der Medizin funktioniert das reflektive Modell gut, weil wir zugrundeliegende Entitäten oft unabhängig von den Symptomen feststellen können. Eine Grippe lässt sich mit einem Test nachweisen, eine Herzklappe ist im Echo zu sehen. Die zugrundeliegende Ursache hat dort eine eigene, nachweisbare Existenz.
In der Psychiatrie gelingt das selten. Es gibt keinen Depressionstest, der unabhängig von den Symptomen funktioniert, und keinen Scan, der zeigt, dass hier eine Depression vorliegt. Der „zugrundeliegende Faktor“ wird aus genau den Symptomen abgeleitet, die er erklären soll. Streng genommen ist das dann eher eine Umbenennung als eine Erklärung.
Was dies für die Praxis bedeutet
Was ändert sich, wenn wir das Netzwerkmodell ernst nehmen? Unseres Erachtens an mindestens vier Stellen.
In der Diagnostik: Wir betrachten nicht nur den Schweregradwert auf einer Gesamtskala, sondern auch die Konfiguration der Symptome. Welche Symptome sind bei dieser Patientin am zentralsten, welche nähren welche anderen, und welche fehlen auffallend?
Im Gespräch zur Fallkonzeption: Statt einer Diagnose zeichnen wir gemeinsam mit der Patientin ein Netzwerk. Das kann zu einem Hilfsmittel werden, mit dem sie ihr eigenes Muster erkennt und selbst Ansatzpunkte für Veränderung sieht.
In der Behandlung: Es ist nicht nötig, zuerst „die Ursache“ zu behandeln, bevor wir etwas mit den Symptomen tun. Die Arbeit an einem zentralen Symptom (oft Schlaf, Aktivierung oder sozialer Kontakt) ist dann keine zweitrangige Behandlung, sondern eine legitime Weise, ein Netzwerk zu beeinflussen. Evidenzbasierte Interventionen werden dadurch nicht überflüssig; sie erhalten eine andere Lesart, als Interventionen am Netzwerk.
Im Gespräch mit der Patientin: Das reflektive Modell trägt eine Aufladung, die das formative Modell weniger hat. Wer sagt „Sie haben eine Depression“, legt schnell nahe, dass mit Ihnen etwas nicht stimmt, das Behandlung braucht. Wer sagt „Ihr Schlaf, Ihre Stimmung, Ihre Aktivität und Ihr Grübeln verstärken einander und halten einander gerade aufrecht“, beschreibt dasselbe in technischeren Begriffen und möglicherweise auf eine Weise, die mehr Raum lässt. Die Patientin ist dann nicht selbst das Problem, sondern steckt in einem Muster fest, das sich selbst nährt.
Eine ehrliche Anmerkung
Das formative Modell ist nicht von selbst das bessere. Für manche Störungen, etwa psychotische Störungen mit deutlichen neurobiologischen Korrelaten, hat das reflektive Modell nach wie vor viel zu bieten. Und auch bei Depression oder Angst kann es Teile des Bildes geben, die sehr wohl eine zugrundeliegende Ursache haben, etwa ein Trauma, eine hormonelle Dysregulation oder eine soziale Situation, die strukturell belastet.
Das Netzwerkdenken ist daher eher eine Ergänzung als ein Ersatz: eine zweite Sprache neben der ersten. Für einen großen Teil dessen, was uns in der psychischen Gesundheitsversorgung begegnet, scheint sie uns die brauchbarere der beiden.
Wer sich darin vertiefen möchte, findet inzwischen gute methodische Hilfsmittel: psychometrische Netzwerkanalyse (qgraph, mgm, bootnet in R), longitudinale Netzwerke für Dynamik innerhalb von Personen (zum Beispiel mlVAR und graphicalVAR) und Ising-Modelle für binäre Symptomdaten. Die Methodologie hat sich rasch entwickelt und ist der Theorie in mancher Hinsicht sogar ein wenig voraus.
Die Wahl zwischen reflektiv und formativ bleibt nicht länger unausgesprochen, und das scheint uns eine gute Entwicklung. Eine Wahl, die wir ausdrücklich treffen, können wir besser begründen und, wo nötig, revidieren.