Riflessivo o formativo?
Sulla scelta, spesso implicita, che sta dietro un modello diagnostico, e sul perché questa scelta possa avere conseguenze per il trattamento.
Supponiamo che un paziente ottenga punteggi elevati su diversi sintomi: problemi di sonno, affaticamento, umore depresso, perdita di interesse e ruminazione. Un'analisi fattoriale sulle scale produce un fattore comune, che chiamiamo depressione e che spiega la coerenza tra i sintomi.
Ma che cos'è, allora, la depressione? A questa domanda si possono dare due risposte diverse, che possono condurre a trattamenti molto diversi.
Risposta 1: il modello riflessivo
Nel modello riflessivo la depressione è un'entità sottostante (una malattia, uno stato, una disposizione) che causa i sintomi. I sintomi sono allora riflessi o indicatori di quello stato sottostante, così come febbre, mal di testa e dolori muscolari sono insieme l'espressione di un'influenza.
L'implicazione per il trattamento è evidente: gli interventi sui singoli sintomi danno sollievo, ma non guariscono. Un paracetamolo combatte il mal di testa, non l'influenza. Un miglioramento duraturo dovrebbe allora venire da un intervento sulla causa sottostante.
In uno schema appare così: un riquadro al centro (la depressione), con frecce che puntano verso l'esterno (problemi di sonno, affaticamento, umore depresso e così via). Una sola causa comune, dunque.
Risposta 2: il modello formativo
Nel modello formativo la depressione non è un'entità sottostante, ma un indice. I sintomi si influenzano e si rafforzano a vicenda, e ciò che chiamiamo depressione è una sintesi di questa costellazione. Il fattore descrive allora la configurazione, ma non spiega alcun meccanismo causale.
Qui l'implicazione per il trattamento è diversa: un intervento su un singolo sintomo può mettere in movimento l'intero sistema. Se i sintomi si rafforzano a vicenda, un cambiamento in uno di essi può ripercuotersi sugli altri. Ristabilire il sonno può così spezzare una spirale, non perché il sonno fosse "la causa", ma perché il sonno è un nodo della rete.
In uno schema: nessun centro, ma una rete di sintomi che rimandano l'uno all'altro con delle frecce, e sopra l'insieme un riquadro che chiamiamo "depressione". Quel riquadro è allora più un'etichetta che un'entità causale.
Statisticamente indistinguibili
Qui si pone una questione delicata. Sulla base di dati correlazionali (un questionario, una sola misurazione, un'analisi fattoriale) i due modelli sono statisticamente equivalenti: si adattano ai dati altrettanto bene. La scelta tra i due è quindi in primo luogo teorica e non empirica.
"Le cause comuni sottostanti sono insoddisfacenti se non possono essere identificate indipendentemente dalle relazioni osservate che dovrebbero spiegare." (sulla scia di Van der Maas et al., 2006)
Questa idea è centrale nell'argomentazione di Denny Borsboom contro il modello riflessivo in psicopatologia. In medicina il modello riflessivo funziona bene perché spesso possiamo accertare le entità sottostanti in modo indipendente dai sintomi. L'influenza si può dimostrare con un test, una valvola cardiaca si vede con un'ecografia. Lì la causa sottostante ha un'esistenza propria e individuabile.
In psichiatria ciò riesce di rado. Non esiste un test per la depressione che funzioni indipendentemente dai sintomi, né una scansione che mostri che qui c'è una depressione. Il "fattore sottostante" viene dedotto proprio dai sintomi che dovrebbe spiegare. A rigore, si tratta allora più di una ridenominazione che di una spiegazione.
Che cosa cambia per la pratica
Che cosa cambia se prendiamo sul serio il modello di rete? A nostro avviso, almeno in quattro punti.
Nella diagnostica: non guardiamo soltanto al punteggio di gravità su una scala totale, ma anche alla configurazione dei sintomi. Quali sintomi sono più centrali in questo paziente, quali ne alimentano altri, e quali risultano sorprendentemente assenti?
Nel colloquio di concettualizzazione del caso: invece di una diagnosi, tracciamo una rete insieme alla paziente. Può diventare uno strumento con cui lei riconosce il proprio schema e individua da sé i punti su cui far leva per il cambiamento.
Nel trattamento: non è necessario curare prima "la causa" per poter fare qualcosa con i sintomi. Lavorare su un sintomo centrale (spesso il sonno, l'attivazione o il contatto sociale) non è allora un trattamento di seconda categoria, ma un modo legittimo di influenzare una rete. Gli interventi di comprovata efficacia non diventano per questo superflui; ricevono un'altra lettura, come interventi sulla rete.
Nel dialogo con il paziente: il modello riflessivo ha una carica che il modello formativo ha in misura minore. Chi dice "lei ha una depressione" suggerisce facilmente che in lei ci sia qualcosa che non va e che richiede un trattamento. Chi dice "il suo sonno, il suo umore, la sua attività e la sua ruminazione si rafforzano a vicenda e ora si mantengono l'un l'altro" descrive la stessa cosa in termini più tecnici, e forse in un modo che lascia più spazio. Il paziente non è allora il problema, ma è preso in uno schema che si alimenta da sé.
Un'avvertenza onesta
Il modello formativo non è di per sé il migliore. Per alcuni disturbi, per esempio i disturbi psicotici con chiari correlati neurobiologici, il modello riflessivo ha ancora molto da offrire. E anche nella depressione o nell'ansia possono esserci parti del quadro che hanno effettivamente una causa sottostante, come un trauma, una disregolazione ormonale o una situazione sociale strutturalmente difficile.
Il pensiero di rete è perciò più un complemento che una sostituzione: una seconda lingua accanto alla prima. Per gran parte di ciò che incontriamo nella salute mentale ci sembra la più utile delle due.
Per chi desidera approfondire, esistono ormai buoni strumenti metodologici: l'analisi di rete psicometrica (qgraph, mgm, bootnet in R), le reti longitudinali per la dinamica intra-individuale (per esempio mlVAR e graphicalVAR) e i modelli di Ising per dati sintomatici binari. La metodologia si è sviluppata rapidamente e per certi aspetti è perfino un po' più avanti della teoria.
La scelta tra riflessivo e formativo non resta più implicita, e ci sembra un buon sviluppo. Una scelta che rendiamo esplicita possiamo giustificarla meglio e, se necessario, rivederla.