Miglioramenti improvvisi
Sul cambiamento in terapia, che procede per salti più spesso di quanto siamo inclini a pensare.
Nella pratica e nella ricerca lo si descrive ormai da circa tre decenni: i pazienti non migliorano sempre in modo graduale. A volte, tra una seduta e l'altra, compiono all'improvviso un balzo in avanti, senza che si riesca a indicare con precisione che cosa l'abbia provocato.
Il termine è sudden gains: miglioramenti sintomatici improvvisi, consistenti e duraturi tra due momenti di trattamento consecutivi. L'articolo a cui si rimanda di solito è quello di Tang e DeRubeis del 1999. Gli autori descrissero il salto come ampio in termini assoluti, ampio rispetto al livello precedente, e stabile: il guadagno non scompare presto. Nella depressione trovarono un salto del genere in una quota considerevole di pazienti, e chi lo aveva compiuto stava meglio a lungo termine.
Da allora il fenomeno è stato descritto più volte, nella depressione, nei disturbi d'ansia, nel PTSD, nei disturbi alimentari e nel DOC. Non sembra dunque un artefatto di un singolo momento di misurazione o di un unico tipo di trattamento. A nostro avviso, le persone a volte migliorano davvero per salti.
Perché è difficile da collocare
Nelle immagini consuete della terapia il cambiamento procede gradualmente. Un paziente apprende delle abilità, le applica sempre meglio, e i disturbi diminuiscono lentamente. Gli schemi cognitivi si spostano passo dopo passo, gli effetti dell'esposizione si accumulano. È un classico modello dose-risposta: più terapia, più effetto.
Una parte del miglioramento non si adatta bene a questa immagine. Può avvenire con un salto, talvolta prima ancora che l'intervento centrale del protocollo sia stato affrontato, e non di rado senza che paziente o terapeuta sappiano indicare quale momento sia stato decisivo.
Che cosa ci mostra
Vengono proposte diverse spiegazioni. Alcuni ricercatori indicano una ristrutturazione cognitiva che si ribalta in un momento specifico. Altri la costruzione di speranza e fiducia nelle prime fasi del trattamento. Altri ancora pensano all'auto-organizzazione: un sistema che, dopo un periodo di variabilità crescente, trova quiete in un nuovo schema.
Schiepek e colleghi studiano il fenomeno da quest'ultima prospettiva. Con misurazioni quotidiane osservano spesso, prima di un sudden gain, un periodo di maggiore variabilità dell'umore, dei disturbi e del comportamento, come se il sistema diventasse per un momento inquieto prima di riordinarsi.
"Un andamento discontinuo sembra essere la regola piuttosto che l'eccezione." (Schiepek et al., traduzione libera)
Per la pratica
Che cosa significa tutto questo per la stanza di terapia? Formulando con cautela, arriviamo a tre considerazioni.
La prima è che può avere senso normalizzare questo andamento. Anche i pazienti si aspettano spesso che il progresso sia graduale. Se all'improvviso stanno molto meglio, si chiedono se sia vero e temono una ricaduta. Se il progresso non arriva, lo vedono come segno che il trattamento non funziona. Entrambe le reazioni non ci sembrano del tutto giustificate: il cambiamento per salti è, secondo la nostra impressione, uno schema frequente, e può essere già in preparazione mentre dall'esterno se ne vede ancora poco.
La seconda è che, in caso di decorso lento, non dobbiamo presupporre automaticamente che più protocollo sia l'intervento migliore. A volte una paziente trae più beneficio da condizioni in cui il suo sistema possa riordinarsi che da ulteriore tecnica. Quali siano queste condizioni varia da persona a persona.
La terza riguarda la misurazione. Un questionario settimanale mostra il salto, ma di solito non coglie l'inquietudine che lo precede. Misurazioni quotidiane, o alcune al giorno, danno spesso un quadro più completo.
Anche qui si addice la modestia
La letteratura sui sudden gains è ampia, ma sui meccanismi sottostanti molto resta poco chiaro. Sappiamo che il fenomeno si verifica e che è associato a un esito migliore a lungo termine. Abbiamo una certa idea dei segnali che sembrano precedere uno spostamento. Come si potrebbe suscitare un salto del genere in modo affidabile, non lo sappiamo.
Forse è anche questo ciò che l'idea di auto-organizzazione ci insegna: ciò che nasce in un altro sistema non sempre si lascia pianificare. A volte arriva, spesso in un momento che un osservatore esterno non comprende subito, e solo a posteriori ci sembra di vederne la coerenza.