Plötzliche Gewinne
Über Veränderung in der Therapie, die häufiger in Sprüngen verläuft, als wir anzunehmen geneigt sind.
In Praxis und Forschung wird es seit etwa drei Jahrzehnten beschrieben: Patientinnen und Patienten bessern sich nicht immer allmählich. Manchmal machen sie zwischen zwei Sitzungen plötzlich einen Sprung nach vorn, ohne dass wir genau benennen könnten, wodurch.
Der Begriff lautet sudden gains: plötzliche, erhebliche und dauerhafte Symptomverbesserungen zwischen zwei aufeinanderfolgenden Behandlungsterminen. Der Artikel, auf den meist verwiesen wird, stammt von Tang und DeRubeis aus dem Jahr 1999. Sie beschrieben den Sprung als groß in absoluter Hinsicht, groß im Verhältnis zum vorherigen Niveau und stabil: Der Gewinn verschwindet nicht rasch wieder. Bei Depression fanden sie einen solchen Sprung bei einem beträchtlichen Teil der Patientinnen und Patienten, und wer ihn gemacht hatte, schnitt längerfristig besser ab.
Seitdem ist das Phänomen wiederholt beschrieben worden, bei Depression, Angststörungen, PTBS, Essstörungen und Zwangsstörungen. Es scheint also kein Artefakt eines einzelnen Messzeitpunkts oder einer bestimmten Behandlungsform zu sein. Unseres Erachtens bessern sich Menschen manchmal tatsächlich in Sprüngen.
Was die Einordnung erschwert
In den gängigen Vorstellungen von Therapie verläuft Veränderung allmählich. Eine Patientin erlernt Fertigkeiten, wendet sie immer besser an, und die Beschwerden nehmen langsam ab. Kognitive Schemata verschieben sich Schritt für Schritt, die Effekte der Exposition summieren sich. Es ist ein klassisches Dosis-Wirkungs-Modell: mehr Therapie, mehr Wirkung.
Ein Teil der Besserung passt nicht gut in dieses Bild. Sie kann sprunghaft verlaufen, manchmal schon bevor die zentrale Intervention des Protokolls an der Reihe war, und nicht selten, ohne dass Patientin oder Behandelnde benennen können, welcher Moment den Ausschlag gab.
Was es sichtbar macht
Verschiedene Erklärungen werden angeboten. Manche Forschende verweisen auf kognitive Umstrukturierung, die zu einem bestimmten Zeitpunkt kippt. Andere auf den Aufbau von Hoffnung und Vertrauen früh in der Behandlung. Wieder andere denken an Selbstorganisation: ein System, das nach einer Phase zunehmender Variabilität in einem neuen Muster zur Ruhe kommt.
Schiepek und Kolleginnen und Kollegen untersuchen das Phänomen aus dieser letzten Perspektive. Mit täglichen Messungen sehen sie vor einem sudden gain häufig eine Phase erhöhter Variabilität in Stimmung, Beschwerden und Verhalten, als würde das System kurz unruhig, bevor es sich neu ordnet.
„Diskontinuierlicher Fortschritt scheint eher die Regel als die Ausnahme zu sein.“ (Schiepek et al., frei übersetzt)
Für die Praxis
Was bedeutet das für das Behandlungszimmer? Vorsichtig formuliert kommen wir zu drei Überlegungen.
Die erste ist, dass es sinnvoll sein kann, dieses Muster zu normalisieren. Auch Patientinnen und Patienten erwarten oft, dass Fortschritt allmählich verläuft. Geht es plötzlich viel besser, fragen sie sich, ob das wirklich echt ist, und fürchten einen Rückfall. Bleibt der Fortschritt aus, sehen sie darin ein Zeichen, dass die Behandlung nicht wirkt. Beide Reaktionen erscheinen uns nicht ganz berechtigt: Sprunghafte Veränderung ist unserem Eindruck nach ein gängiges Muster, und sie kann sich bereits anbahnen, während von außen noch wenig zu sehen ist.
Die zweite ist, dass wir bei einem langsamen Verlauf nicht selbstverständlich annehmen müssen, dass mehr Protokoll die beste Intervention ist. Manchmal profitiert eine Patientin mehr von Bedingungen, unter denen sich ihr System neu ordnen kann, als von zusätzlicher Technik. Welche Bedingungen das sind, ist von Person zu Person verschieden.
Die dritte betrifft das Messen. Ein wöchentlicher Fragebogen zeigt den Sprung, verpasst aber in der Regel die Unruhe, die ihm vorausgeht. Tägliche Messungen, oder mehrere pro Tag, ergeben oft ein vollständigeres Bild.
Bescheidenheit ist auch hier angebracht
Die Literatur zu sudden gains ist umfangreich, doch über die zugrunde liegenden Mechanismen ist noch vieles unklar. Wir wissen, dass das Phänomen auftritt und dass es mit einem besseren längerfristigen Ergebnis zusammenhängt. Wir haben einen gewissen Einblick in Signale, die einer Verschiebung vorauszugehen scheinen. Wie man einen solchen Sprung zuverlässig herbeiführen könnte, wissen wir nicht.
Vielleicht ist es auch das, was uns der Gedanke der Selbstorganisation lehrt: Was in einem anderen System entsteht, lässt sich nicht immer planen. Es kommt manchmal, oft zu einem Zeitpunkt, den Außenstehende nicht sofort verstehen, und erst im Nachhinein meinen wir, den Zusammenhang zu erkennen.