Perché le medie mentono
Sull'ergodicità, sulla ricerca idiografica e su ciò che possono significare per la pratica evidence-based.
Nel 2004 il metodologo olandese Peter Molenaar pubblicò un articolo dal titolo eloquente: A manifesto on psychology as idiographic science. La sua tesi era semplice e, a nostro avviso, di vasta portata. La psicologia studia di solito gruppi di persone e applica le medie che ne derivano al singolo paziente. Molenaar mostrò che questo modo di procedere poggia su un presupposto che i sistemi psicologici sembrano soddisfare di rado.
Quel presupposto si chiama ergodicità, un termine della fisica statistica. Un sistema si dice ergodico quando il comportamento che si osserva nel tempo in un singolo elemento mostra lo stesso schema del comportamento che si osserva in un dato momento in molti elementi. In altre parole: il paziente medio e il paziente seguito nel tempo mostrano allora la stessa dinamica.
Sarebbe comodo. Un RCT che mostra che il trattamento X funziona in media meglio del trattamento Y si tradurrebbe allora direttamente in un consiglio per il singolo paziente: scegliere X. Secondo Molenaar, tuttavia, in psicologia questa condizione è soddisfatta di rado; di regola i sistemi psicologici non sono ergodici.
Scrivere a macchina: veloce o preciso
Molenaar usava un esempio semplice che per molti lettori si è rivelato convincente. Negli studi di gruppo velocità e accuratezza di battitura sono correlate positivamente: chi scrive più velocemente scrive anche con maggiore precisione. È comprensibile, perché chi sa scrivere bene può lavorare in modo sia rapido sia preciso. Se invece si segue una persona nel tempo e se ne misurano, sessione dopo sessione, velocità e accuratezza, la correlazione all'interno di quella persona risulta spesso negativa: quando comincia a scrivere più in fretta, ciò va a scapito della sua precisione. Il quadro di gruppo e quello individuale raccontano qui storie opposte.
L'esempio non è isolato. In diversi ambiti psicologici in cui la questione è stata studiata, come l'umore, il comportamento, la cognizione e la personalità, sono state trovate differenze simili. Le statistiche di gruppo dicono perciò spesso poco su ciò che accade in una singola persona.
Il presupposto che la dinamica psicologica di un individuo corrisponda alla dinamica della media di gruppo si chiama presupposto di ergodicità. Per la maggior parte dei processi psicologici questo presupposto è discutibile.
Che cosa significa per la pratica evidence-based
Qui la questione si fa un po' scomoda. Gran parte delle nostre conoscenze evidence-based poggia su studi di gruppo: RCT, meta-analisi e linee guida terapeutiche che descrivono ciò che funziona in media per il paziente medio. Se quelle medie non si lasciano tradurre senz'altro nell'individuo, sorge la domanda su che cosa ci dicano esattamente quelle linee guida.
La risposta è sfumata. Le linee guida non sono certo prive di valore, ma dicono qualcosa di diverso da ciò che a volte presumiamo. Un RCT mostra che in questa popolazione il trattamento X funziona in media meglio di Y. In quale paziente X aiuti, in quale Y e in quale nessuno dei due, resta però aperto. Vista così, un RCT fornisce più un'ipotesi che una prescrizione.
Questa distinzione pesa più di quanto sembri. Un'ipotesi chiede di essere verificata in questo paziente specifico; una prescrizione viene vissuta come un obbligo che prescinde dal paziente. Nella prima concezione resta spazio per verificare, con occhio clinico, se l'aspettativa trova conferma in questo paziente.
L'integrazione idiografica
La non-ergodicità non è un motivo per abolire la ricerca di gruppo. Appare più ovvio integrarla con una ricerca al livello in cui agiamo anche nella clinica: quello dell'individuo.
La ricerca idiografica, con una sola persona e molte misurazioni nel tempo, mostra come funziona un paziente specifico, quali variabili nel suo sistema sono in relazione tra loro e come quella relazione cambia. Costituisce così il complemento della ricerca di gruppo che già conosciamo.
Nella pratica ciò significa che le misurazioni ripetute (ESM, diari, IROC o questionari somministrati più volte) sono più di un sottoprodotto del trattamento. Da questa prospettiva sono metodologicamente necessarie, perché solo in serie temporali di questo tipo diventa visibile la dinamica che vale per questo paziente.
Negli ultimi anni gli strumenti tecnici per questo tipo di ricerca sono diventati più accessibili. Con pacchetti R come mlVAR, qgraph e bootnet si possono stimare reti intra-individuali, e le app per l'ESM (PsyMate, Ethica, mEMA) permettono di raccogliere dati senza grandi investimenti. Ciò che a lungo era riservato ai ricercatori diventa così alla portata anche dei clinici, sebbene richieda una certa formazione.
Che cosa può significare nella stanza di terapia
Il cambiamento più grande che il lavoro idiografico porta con sé è forse di natura culturale. Siamo abituati a stabilire noi, per i nostri pazienti, che cosa sta succedendo, sulla base delle diagnosi, del loro racconto e della nostra esperienza. Il lavoro idiografico invita a indagarlo insieme a loro. Il questionario che una paziente compila due volte al giorno per sei settimane non è allora una pratica amministrativa, ma sono i suoi dati: uno schema della sua stessa vita che diventa visibile.
Molti pazienti sembrano viverlo come un sollievo. Diventa concreto, e sul tavolo c'è qualcosa che li rappresenta, accanto alla classificazione di ciò che hanno. A volte vengono alla luce connessioni che né il paziente né il terapeuta avevano visto: una relazione tra attività sociale e umore che si rivela diversa dal previsto, un giorno della settimana in cui le cose vanno ogni volta a fatica, oppure uno schema di sfarfallio poco prima di una ricaduta.
Una domanda onesta
Questo intacca il pensiero evidence-based? Noi pensiamo di no, anche se rende il nostro lavoro più difficile. Porta alla luce una complessità che finora potevamo in parte lasciare da parte. Al tempo stesso offre nuovi strumenti, con cui gli interventi possono diventare più mirati. E offre al paziente e al terapeuta una forma di onestà: ciò che sappiamo, lo sappiamo soprattutto sui gruppi; che cosa accade in questa persona, lo sappiamo solo quando lo indaghiamo insieme.
Il manifesto di Molenaar risale al 2004. Più di vent'anni dopo sembra farsi strada gradualmente, meno come rivoluzione che come lenta ricalibrazione. Il che, a ben vedere, si addice a un sistema complesso.