Warum Mittelwerte lügen
Über Ergodizität, idiografische Forschung und das, was sie für die evidenzbasierte Praxis bedeuten können.
Im Jahr 2004 veröffentlichte der niederländische Methodologe Peter Molenaar einen Artikel mit einem vielsagenden Titel: A manifesto on psychology as idiographic science. Sein Punkt war einfach und, wie wir meinen, weitreichend. Die Psychologie untersucht in der Regel Gruppen von Menschen und wendet die Mittelwerte, die sich daraus ergeben, auf die einzelne Patientin oder den einzelnen Patienten an. Molenaar zeigte, dass diese Vorgehensweise auf einer Annahme beruht, die psychologische Systeme selten zu erfüllen scheinen.
Diese Annahme heißt Ergodizität, ein Begriff aus der statistischen Physik. Ein System heißt ergodisch, wenn das Verhalten, das man über die Zeit an einem Element beobachtet, dasselbe Muster zeigt wie das Verhalten, das man zu einem Zeitpunkt an vielen Elementen beobachtet. Anders gesagt: Die durchschnittliche Patientin und die Patientin, die man über die Zeit begleitet, zeigen dann dieselbe Dynamik.
Das wäre praktisch. Eine RCT, die zeigt, dass Behandlung X im Mittel besser wirkt als Behandlung Y, ließe sich dann unmittelbar in eine Empfehlung für die einzelne Patientin übersetzen: Man wähle X. Molenaar zufolge ist diese Voraussetzung in der Psychologie jedoch selten erfüllt; psychologische Systeme sind in der Regel nicht ergodisch.
Tippen: schnell oder genau
Molenaar verwendete ein einfaches Beispiel, das sich für viele Leserinnen und Leser als überzeugend erwiesen hat. In Gruppenstudien hängen Tippgeschwindigkeit und Genauigkeit positiv zusammen: Wer schneller tippt, tippt auch genauer. Das liegt nahe, denn wer gut tippen kann, kann sowohl schnell als auch präzise arbeiten. Begleitet man dagegen eine Person über die Zeit und misst Sitzung für Sitzung ihre Geschwindigkeit und Genauigkeit, erweist sich der Zusammenhang innerhalb dieser Person oft als negativ: Wenn sie schneller tippt, geht das auf Kosten ihrer Präzision. Das Gruppenbild und das individuelle Bild erzählen hier gegensätzliche Geschichten.
Das Beispiel steht nicht für sich allein. In verschiedenen psychologischen Bereichen, in denen dies untersucht wurde, etwa Stimmung, Verhalten, Kognition und Persönlichkeit, fanden sich vergleichbare Unterschiede. Gruppenstatistiken sagen daher oft wenig darüber, was in einer einzelnen Person geschieht.
Die Annahme, dass die psychische Dynamik eines Individuums der Dynamik des Gruppenmittels entspricht, heißt Annahme der Ergodizität. Für die meisten psychologischen Prozesse ist diese Annahme zweifelhaft.
Was dies für die evidenzbasierte Praxis bedeutet
Hier wird es etwas unbequem. Ein großer Teil unseres evidenzbasierten Wissens beruht auf Gruppenstudien: RCTs, Metaanalysen und Behandlungsleitlinien, die beschreiben, was im Mittel für die durchschnittliche Patientin wirkt. Wenn sich diese Mittelwerte nicht ohne Weiteres auf das Individuum übertragen lassen, stellt sich die Frage, was uns diese Leitlinien genau sagen.
Die Antwort ist differenziert. Leitlinien sind keineswegs wertlos, aber sie sagen etwas anderes, als wir mitunter annehmen. Eine RCT zeigt, dass Behandlung X in dieser Population im Mittel besser wirkt als Y. Bei welcher Patientin X hilft, bei welcher Y und bei welcher keine von beiden, bleibt dabei offen. So betrachtet liefert eine RCT eher eine Hypothese als eine Vorschrift.
Diese Unterscheidung wiegt schwerer, als es scheint. Eine Hypothese verlangt danach, bei dieser bestimmten Patientin geprüft zu werden; eine Vorschrift fühlt sich an wie eine Verpflichtung, die losgelöst von der Patientin besteht. In der ersten Auffassung bleibt Raum, mit klinischem Blick zu prüfen, ob sich die Erwartung bei dieser Patientin bestätigt.
Die idiografische Ergänzung
Nicht-Ergodizität ist kein Grund, die Gruppenforschung abzuschaffen. Näher liegt es, sie um Forschung auf der Ebene zu ergänzen, auf der wir in der Klinik auch handeln: der des Individuums.
Idiografische Forschung, mit einer Person und vielen Messungen über die Zeit, zeigt, wie eine bestimmte Patientin oder ein bestimmter Patient funktioniert, welche Variablen in ihrem oder seinem System miteinander zusammenhängen und wie sich dieser Zusammenhang verändert. Sie bildet so das Gegenstück zur Gruppenforschung, die wir bereits kennen.
In der Praxis bedeutet dies, dass wiederholte Messungen (ESM, Tagebücher, IROC oder Fragebögen, die mehrmals erhoben werden) mehr sind als ein Nebenprodukt der Behandlung. Aus dieser Perspektive sind sie methodisch notwendig, weil erst in solchen Zeitreihen die Dynamik sichtbar wird, die auf diese Patientin zutrifft.
Die technischen Mittel für diese Art von Forschung sind in den vergangenen Jahren zugänglicher geworden. Mit R-Paketen wie mlVAR, qgraph und bootnet lassen sich Netzwerke innerhalb von Personen schätzen, und Apps für ESM (PsyMate, Ethica, mEMA) ermöglichen es, ohne großen Aufwand Daten zu erheben. Was lange Zeit der Forschung vorbehalten war, kommt so auch für Behandelnde in Reichweite, auch wenn es eine gewisse Schulung erfordert.
Was es im Sprechzimmer bedeuten kann
Die größte Veränderung, die idiografisches Arbeiten mit sich bringt, ist vielleicht eine kulturelle. Wir sind es gewohnt, für unsere Patientinnen und Patienten festzustellen, was los ist, auf der Grundlage von Diagnosen, ihrer Erzählung und unserer Erfahrung. Idiografisches Arbeiten lädt dazu ein, dies gemeinsam mit ihnen zu untersuchen. Der Fragebogen, den eine Patientin sechs Wochen lang zweimal täglich ausfüllt, ist dann keine Verwaltungsarbeit, sondern es sind ihre eigenen Daten: ein Muster aus ihrem eigenen Leben, das sichtbar wird.
Viele Patientinnen und Patienten scheinen dies als Erleichterung zu erleben. Es wird konkret, und es liegt etwas auf dem Tisch, das sie selbst wiedergibt, neben der Klassifikation dessen, was sie haben. Manchmal kommen Zusammenhänge ans Licht, die weder die Patientin noch die Behandelnden gesehen hatten: ein Zusammenhang zwischen sozialer Aktivität und Stimmung, der anders ausfällt als erwartet, ein Wochentag, an dem es immer wieder mühsam ist, oder ein Muster des Flackerns kurz vor einem Rückfall.
Eine ehrliche Frage
Tut dies dem evidenzbasierten Denken Abbruch? Wir meinen nicht, auch wenn es unsere Arbeit schwieriger macht. Es rückt eine Komplexität in den Blick, die wir bisher teilweise außer Acht lassen konnten. Zugleich bietet es neue Mittel, mit denen Interventionen gezielter werden können. Und es bietet Patientin und Behandelnden eine Form von Ehrlichkeit: Was wir wissen, wissen wir vor allem über Gruppen; was in dieser Person vor sich geht, wissen wir erst, wenn wir es gemeinsam untersuchen.
Molenaars Manifest stammt aus dem Jahr 2004. Gut zwanzig Jahre später scheint es allmählich anzukommen, weniger als Umwälzung denn als langsame Neujustierung. Das passt eigentlich recht gut zu einem komplexen System.